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诊断相关组促进医院管理
《中国社会保障》2016年第10期    作者:王鹏 金昌晓 胡牧

 

在有效的组织保障体系、成熟的临床路径、准确规范的病案首页信息、完善的信息化建设等各项保障措施下,北京大学第三医院(以下简称北医三院)的按疾病诊断相关分组(DRGs)试点工作推行顺利,为医院各项管理工作积累了很多经验。

科学缩短平均住院日,提高运行效率

平均住院日是公认的评估医院和科室绩效的关键性指标,缩短平均住院日有助于提高医院资源利用率、提高医院的经济利益、提高医院绩效管理水平。但用规定的统一标准去衡量所有学科显得不切合实际,一个不尽合理的指标往往会给一些科室带来过大的压力,进而影响整个体系的正常改进。作为三级甲等综合医院,北医三院收治病种多,疑难病症多,疾病的复杂性决定了平均住院日制定也不能一概而论。以往的各科室指标制定过程,参照的是各科室前三年度的平均住院日的平均值和下一年度全院平均住院日的缩短目标,这样的指标往往造成鞭打快牛的结果,造成科室和员工的抵触。

因此,在缩短平均住院日的操作过程中,为每一个科室合理地制定缩短平均住院日指标是对医院整体平均住院日持续改进的重要环节之一。为此,北医三院引入了DRGs并以此作为统计单位,对不同地区、不同医院、不同科室和不同疾病平均住院日进行统计对比,并找到不同医院相同疾病组之间的差距,最终计算出医院各科室相应的年度缩短指标,并在科室缩短平均住院日的过程中给出可行的实施方案。这种方法可以比较科学地平衡疑难重症患者占床时间较长的问题,同时,北医三院针对不同疾病的不同轻重程度以及特殊疾病分别设置了疾病组,根据疾病组给出具体可行的减少天数,避免了一刀切的不公平性。这种调整不仅可以做到有的放矢,也可以检验各个科室的改进效果,有利于分析该过程中遇到的困难。

调整绩效考核,激励科室高效运转

缩短平均住院日固然与医院采取的各项有针对性的措施相关,但是否也存在着科室为单纯追求自身绩效考核指标的完成,而刻意多收治简单病患者,避免收治疑难复杂重症患者的现象呢?这种潜在的担心一直在医院管理者脑海中挥之不去。这就迫切要求我们在医院绩效考核体系中引入一个能反映科室收治患者疑难程度的指标,从而在正面引导科室缩短平均住院日的同时,确保科室医疗技术水平得以稳步提升。

北京市开展的DRGs研究中生成的疾病疑难指数(CMI值),反映了各医院收治患者的疾病疑难程度,基本代表了各医院医疗技术水平,这一结果基本得到了各医院的普遍认可。所以,自20098月起北医三院将CMI值这一指标纳入科室绩效考核体系,以此反映各科室诊治疾病的疑难程度。在月度考核时,将各科室CMI值增减变化率进行同期纵向对比,然后将其与科室住院工作量综合绩效考核结果挂钩。在季度、年中、年末以及优秀科室评选等各项考核中,CMI值都作为一个重要的考核指标纳入其中,并占百分考核制下15%的权重。经过几年运行,在效率不断提升的同时,诊疗技术水平保持稳定,从而实现可持续发展。平均住院日从2006年的10.43天降低到2012年的6.6天,与此同时,CMI值保持稳定。

多年来,北医三院绩效管理始终秉承以患者为中心、以医疗质量与安全为根本的理念,遵循医学规律,不仅未将药品收入纳入科室考核体系,未实行单一的科室以收减支、结余按比例提成的简单粗放的做法,而且在按DRGs试点时也未将临床科室因付费方式改变而直接增加或减少的收入纳入科室绩效考核体系。始终坚持以有利于积极推进DRGs为工作出发点,确保试点数据的真实性,发现问题、解决问题,也保护了医生收治患者的自主权。

CMI值引入绩效考核中,既丰富了绩效考核分配体系,通过权重工作量可以真实地反映各科室住院工作的数量质量,从而真正体现多劳多得、优劳优酬的绩效分配原则;又能够较好地鼓励科室多收治急诊的急危重症患者,从而使医院急诊运转更加顺畅,最终实现科室在工作数量、质量和效率三者间协调平衡发展。

以临床路径规范临床行为,以DRGs促进诊疗行为标准化

DRGs实施后,利润与医疗行为直接相关,医疗行为与医疗安全直接相关。而临床医嘱是很多医疗行为的命令符,可以左右临床医疗安全。为了避免医务人员因追求利益减少或改变医嘱项目,临床路径针对相应病种制定了相对固定的流程,医疗行为因而也相对固定,反推其临床医嘱也相对固定,也就是医嘱标准化。标准化使医嘱出错的可能性降低,医疗安全得到保证。

同样的疾病面对不同的医生,产生的医疗费用差别很大,其中化验和检查项目不同是重要原因。在DRGs付费模式下,可预见到医务人员会减少过度检查,但却可能出现减少必要检查或用其他检查替代必要检查的现象,这对医疗质量构成严重威胁。临床路径可以针对同一疾病定义相同的化验和检查项目,在诊疗流程上限定化验和检查项目的种类、次数和时间,从而保证医疗指南中规定的化验和检查项目落于实处。

知情同意书、病历记录、手术/操作记录都是医疗行为中重要的文书。临床工作中,缺少标准的同意书,不同医生的告知不一,影响患者和家属对病情的理解。临床路径按照DRGs疾病组分类制定标准的同意书,满足临床需要,为DRGs的医疗安全提供保障。

病历记录是各种医疗文书中比重最大、内容最多、最能体现疾病特点的文件。实施DRGs中,对于患者的诊断、手术或操作名称有更加科学的要求。DRGs要求的一些诊断名称、手术或操作名称的书写与临床常用诊断和描述不同;一些患者具有多个诊断、多个手术或操作,规范处理这些诊断和手术名称也需要病历标准化。因而,病历记录标准化对于DRGs的实施和医疗安全的重要性不言而喻。

手术/操作记录则是外科系统和操作科室最重要和最核心的医疗文书。手术/操作记录中体现出来的诊断名称、操作名称往往与临床实际最符合、最准确、最及时,是DRGs分组参考的重要医疗文书。如果手术/操作记录没有统一规范,其临床价值受到影响,DRGs分组也会出现偏差,产生的付费标准会与临床实际不符,医务人员会产生抵触。可见,没有标准化的手术/操作记录,对DRGs的推行会产生不利影响。临床路径针对同一疾病制定标准的手术/操作记录,规定必须书写项目,体现手术或操作的内容细节,保证医疗安全。DRGs分组也因标准化的手术/操作记录而更加准确。

总之,DRGs的本质是一套医疗管理工具,无论是支付模式”“预算方案质量控制手段都不足以全面概括。DRGs是通过风险调整较为恰当地划分医疗服务的产品,使管理者在有限的管理幅度下能够较为准确地把握不同医疗产品的特征、不同医疗服务提供者的绩效以及医疗资源消耗的分布情况。既能在微观的费用支付、服务单位绩效评价中应用,也可在宏观的预算管理、资源分配和绩效管理政策中使用。所以,DRGs的难点与重点在于宣传、推广,让医疗机构乃至社会大众认识、了解并逐步认可DRGs作为医疗管理绩效评价的工具,而并非简单将其定义为单纯的控费手段

推进DRGs体系,除了需要改革管理理念之外,病历数据采集、信息平台搭建等也将是影响DRGs工作的重要因素。所以对于医院而言,需要改善医院的信息系统(HIS),在手术室、重症监护病房及病房建立医生工作站;保证所有相关的次要诊断和相关操作都写入病案首页;重视医院内诊断和操作的编码工作;信息部门按照统一标准接口对编码软件进行改造,保证编码数据准确高效传输。此外,还需要合理利用临床路径规范诊疗模式,确保医疗安全。

作者单位:北京大学第三医院

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网络编辑:李量
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