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会诊台 扩大使用限制性诊疗项目能否纳入医保基金支付范围
《中国社会保障》2016年第10期    


原劳动保障部等《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》(劳社部发[1999]22)主要采用排除法对基本医疗保险诊疗项目作了规定,并规定,对于国家基本医疗保险诊疗项目范围规定的不予支付费用的诊疗项目,各省可适当增补,但不得删减。对于国家基本医疗保险诊疗项目范围规定的支付部分费用的诊疗项目,各省可根据实际适当调整,但必须严格控制调整的范围和幅度。某些地方规定,对于一些特殊疾病如恶性肿瘤,可以使用一些诊疗项目。对于这些适用于特定疾病的诊疗项目,如果医疗机构扩大用于其他疾病,如妇科疾病,能否纳入医保基金支付范围?

会诊意见

观点一   可以纳入医保基金支付范围

理由  基本医疗保险实行地方统筹。一些有条件的地区,在国家政策的基础上扩大了医保基金支付范围。这些政策的实施,提高了广大参保人员的医疗康复保障水平,切实降低了这部分患者的医疗费用负担,减轻了家庭经济压力。扩大使用限制性治疗项目适用范围广、受益人群多,对于整体提升我国基本医疗的保障水平具有非常积极的意义,将带来很大的社会效益。

《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》明确规定,基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目,主要是一些非临床诊疗必须、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。而基本医疗保险支付部分费用的项目,主要是一些临床诊疗必备、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。根据排除法对基本医疗保险诊疗项目的规定,各地可结合区域卫生规划、医院级别与专科特点,对于一些特殊疾病,如恶性肿瘤、妇科病等,可以纳入医保基金支付范围。因此医疗机构扩大适用于其他疾病,应该纳入医保基金支付范围。

律师点评  纳入医保基金支付范围自然对患者个人、对医疗机构都是有利的,但问题是,国家规定诊疗项目的法律意义何在,其在确定医保机构支付的范围和支付义务时究竟有多大的作用?对此不作分析,笼统认定扩大诊疗项目的使用范围均可纳入基金支付范围,可能是不恰当的。

观点二   扩大使用限制性治疗项目不能纳入医保基金支付范围

理由  原劳动保障部《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》针对基本医疗保险诊疗项目作出了具体的规定。各省、自治区、直辖市在此基础上限定了支付范围,随着社会经济发展和医疗技术的进步,逐年对基本医疗保险诊疗项目范围进行了更新。为最大限度减少因病致贫、因病返贫的发生,部分统筹地区针对特殊疾病制定了特殊医保政策,将一些非医保支付范围的诊疗项目,纳入部分特殊疾病的支付范围。如,有个别地方就将基本医保诊疗项目范围外的耳蜗、超声刀等纳入部分疾病的医保支付。还有部分地区将血透、重性精神病等纳入,将非基本医保支付范围的特殊药品纳入部分恶性肿瘤医保支付等等。一个统筹地区的基本医疗保险待遇,应是缴费一致、待遇一致,只要正常缴费的参保对象都能得到公平的对待。但其前提,一定是有统一的政策性规定。如果没有法律法规或政策依据,医疗机构擅自扩大药物使用范围,则不应纳入基金支付范围。特殊医保政策的支付限制本身就非常严格,不管是定点医疗机构,还是社会保险经办机构,都不能扩大适用范围,凡是用于非允许项目的,都不能纳入医保基金支付。对于某些医疗机构将这些适用于特定疾病的诊疗项目擅自扩大适用范围,应严格禁止。首先,其违反公平性原则,造成地域间、医疗机构间、尤其是参保人间的不公平;其次,违反规则,没有经过相应特定程序,属于违规费用;其三,失去对参保人医疗的安全性保障,医疗安全是最为重要的;其四,如果不严格禁止,势必会诱发一系列不可控的事件,最终,受害的是参保人的利益、是医保基金的浪费。

律师点评  严格从法律规则角度分析,这一观点是正确的。在一般情况下不宜扩大诊疗项目范围,如果确有必要,应及时通过完善诊疗项目范围予以解决。

观点三  在适当情况下可以考虑将其纳入医保基金支付

理由  扩大使用限制性诊疗项目能否纳入医保基金支付范围,要视该限制性诊疗项目是否符合一定的纳入原则。如果该自费项目有明确适应症,符合参保人的就医需求,原则上具有不可替代性,为临床治疗必需,并经国家批准在国内使用一定年限以上;或者在同等条件下,项目厂家对该项目实施慈善援助或价格优惠,可以考虑纳入医保基金支付范围。

但是,对于少数基金压力很大甚至已经出现支付缺口的统筹地区,需要进行科学论证,综合施策,在保障基金安全和参保人员待遇之间合理取舍。

协议医疗机构申请限制性诊疗项目结算时,应经统筹地区医疗保险专家库中所属专科医师签名确认符合相应病种诊断及限制性诊疗项目使用适应症,医院医保管理科室加具意见,最后由医保经办机构审核批准。

律师点评  这一建议具有建设性。但需要注意的是,如果没有法律法规或政策的支持,即便医保机构基于一定的程序同意支付该费用,也可能涉嫌违规,医保机构仍可能遭遇审计等质疑。需要在制度上进行设计,允许在特定情形下经过特定程序加以确定。

参与本期讨论的读者有:

北京市朝阳区医保中心祝晓静,济南众发印务有限公司张庆梅,山东省金乡县人社局张如凤、李维雨,汶上县人社局崔文乐,江苏省镇江市京口区劳动就业管理中心钱丹,京口区社保中心王晶、刘迎娣。

下期讨论案例  未婚流产能否享受产假和生育津贴

很多地方政策规定,享受生育保险津贴的前提必须是符合计划生育政策的怀孕生育或流产。那么,参加了生育保险的女职工未婚先孕并流产时,能否享受产假,并由生育保险基金支付生育津贴?未婚先孕并流产的女性职工应否享受劳动及社会保障权利?

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网络编辑:李量
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